טופס הגשת תלונה לממונה על תלונות הציבור

פרטי המתלונן:

שם מלא: (חובה)

כתובת: (חובה)

טלפון נייד: (חובה)

דואר אלקטרוני: (חובה)

שם מגיש התלונה בשם המתלונן:

כתובת:

כתובת דואר אלקטרוני:

ייפוי כח:

נגד מי התלונה (חובה)

תאריך האירוע: (חובה)

נא לתאר את פרטי האירוע נשוא התלונה (חובה)

נא לפרט פניות קודמות שנעשו לגורמים הרלוונטיים במועצה (חובה)

האם האירוע נשוא התלונה הובא בפני בית משפט או בית דין? (חובה)

האם הוגשה תלונה למבקר המדינה בעקבות האירוע נשוא התלונה? (חובה)

קובץ 1:

קובץ 2:

קובץ 3:

חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום