הרשאה לזיכוי חשבון בנק בגין נסיעות ביס מיתרים

אני הח"מ [שם בעל.ת החשבון כפי שמופיע בספר הבנק] נותנ.ת בזה למועצה מקומית קרית טבעון, הוראה לזכות את חשבוני כמפורט להלן, בגין החזר נסיעות