תושב.ת יקר.ה,

אנחנו באירוע חירום. על מנת לסייע לך, נודה על מילוי הטופס.
[מילוי הטופס אינו חובה אך יסייע לגופי המועצה לתת לנפגעים בעת חירום מענה מיטבי].


פרטי תושב.ת

מגדר:
מגדר:

פרטים משפחתיים

האם התושב.ת נמצא.ת לבד?
האם התושב.ת נמצא.ת לבד?

פרטים לגבי האירוע

היכן שהית בעת האירוע:
היכן שהית בעת האירוע:
איזה סוג של פגיעה בביתך:
איזה סוג של פגיעה בביתך:
האם קיימת מגבלה פיזית או אחרת:
האם קיימת מגבלה פיזית או אחרת:
האם את.ה זקוק.ה לתרופות מצילות חיים:
האם את.ה זקוק.ה לתרופות מצילות חיים:
קופת חולים:
קופת חולים:
האם יש בעלי חיים:
האם יש בעלי חיים:

פרטים נוספים

האם יש לך דייר.ת משנה:
האם יש לך דייר.ת משנה:
האם יש אישור להעביר את הפרטים למשרדי ממשלה [כמו: ביטוח לאומי, משרד הבריאות וכדומה]?
האם יש אישור להעביר את הפרטים למשרדי ממשלה [כמו: ביטוח לאומי, משרד הבריאות וכדומה]?
האם טרם אירוע החירום, את.ה נמצא.ת בקשר עם עובד.ת סוציאלי.ת מהמחלקה לשירותים חברתיים:
האם טרם אירוע החירום, את.ה נמצא.ת בקשר עם עובד.ת סוציאלי.ת מהמחלקה לשירותים חברתיים:
שם ממלא.ת הפניה:
שם ממלא.ת הפניה:

המידע שנמסר על ידי נמסר בהסכמתי וברצוני המלאים, ואני מודע.ת לכך שהוא יישמר במאגרי המידע של מועצה מקומית קרית טבעון, או של גורם אחר מטעמה. ידוע לי ואני מסכימ.ה כי המידע ישמש את הרשות או מי מטעמה, לצורך סיוע לתושב.ת ע"י טופס פרטי תושב לאירוע חירום, וכן לצורך מתן שירות לתושב. ידוע לי כי לא חלה עליי חובה חוקית למסור את המידע, וכי אוכל לבקש לתקן את המידע אודותיי, המצוי בידי המועצה, בהתאם לחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981.

חובת הידוע

מסירת המידע על ידך נעשית מרצונך ובהסכמתך. ככל שלא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע, אי מסירתו או מסירת מידע חלקי עלולה למנוע או לעכב את הטיפול בבקשה ו/או את מתן השירות המבוקש, כולו או חלקו. המידע יישמר במאגרי המידע של המועצה המקומית קרית טבעון, וייעשה בו שימוש אך ורק למטרות האמורות לעיל. המידע יימסר לגורמים פנימיים במועצה ולגורמים חיצוניים המוסמכים לכך על פי דין, והכול בהתאם למטרות השימוש ובכפוף להוראות כל דין. לפרטים נוספים ניתן לפנות ל[email protected].