נספח א: הצהרה בנושא חשש לניגוד עניינים, ייצוג הולם ושוויון הזדמנויות

א. חשש לניגוד עניינים

 

  • פירוט תפקידים ועיסוקים נוכחיים ותפקידים ועיסוקים קודמים לתקופה של ארבע שנים אחורה (לרבות כשכיר/ה, כעצמאי/ת, כנושא/ת משרה בתאגיד, כקבלן/ית כיועץ/ת וכד').
  • נא להתייחס גם לתפקידים בתאגיד מכל סוג (חברה, שותפות, עמותה וכיו"ב).
  • נא להתייחס לתפקידים בשכר או בהתנדבות(יש לציין במפורש סוגי תפקידים בהתנדבות).
פרטים על עיסוקים קודמים * שדה חובה
שם המעסיק וכתובתו התפקיד ותחומי האחריות של המעסיק התפקיד ותחומי האחריות תאריכי העסקה
 

ב. ייצוג הולם ושוויון הזדמנויות

הרשות מקנה עדיפות לזכאים לכך עפ"י דין, כדי לקדם את עקרונות הייצוג ההולם ושוויון ההזדמנויות בעבודה וזאת בכפוף לעמידה בתנאי הסף וכשירות לביצוע התפקיד. אם את/ה נמנה עם אחת הקבוצות הבאות סמן X במקום המתאים:

בחר
הגדרת מוגבלות משמעותית: בהתאם לחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות התשע"ו- 2016.
אם כן, יש לפרט מהי המוגבלות וכן לצרף מסמכים להוכחת המוגבלות.

 
 
 
***הנני מצהיר/ה כי כל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים.
ידוע לי כי מסירת פרטים לא נכונים לרבות חלקיים, תביא לפסילת מועמדותי.
 
Browser not supported